中国人寿财产保险公司“猝死理赔遭拒”引争议

   -----一份即将到期保单背后的保险之问报道

        一份保费仅278元、保额20万元的人身意外险，在保险期限即将结束、被保险人因突发心脏病猝死后，却遭到了保险公司的拒赔。近日，郭女士一家就陷入了这样一场理赔纠纷之中，而保险公司给出的拒赔理由——投保前曾患脑梗住院但未告知，让这场看似清晰的意外险理赔变得扑朔迷离。

      事件回顾：保单临期 被保险人猝死

      2024年6月6日，在中国人寿财产保险公司业务员的推荐下，郭什良购买了一份人身意外伤害保险，保险期限为2024年6月9日零时至2025年6月8日二十四时，总保费278元。

      据郭什良的女儿郭女士讲述，2025年5月7日上午10时许，其父郭什良突然感到胸闷、呼吸困难。家人立即拨打120，等医护人员到达后，已经没了生命特征，后医院出具了结论也证实其为“突发心脏病猝死”。

      郭女士表示，父亲去世当日，她便向中国人寿财产保险公司报了案。她认为，根据保单第四款“投保范围”的明确约定，保险责任包含“突发心脏病身故或猝死”，对应的意外险保额为20万元，该部分保费为48元。如今父亲情况符合条款规定，保险公司理应进行赔付。

      保险公司：拒赔并建议诉诸法律

      然而，等待了近四个月后，2025年9月4日，郭女士一家收到了一份来自保险公司的《不予理赔通知书》。拒赔的核心理由是：经核查，郭什良在投保前的2020年12月31日，曾因“脑梗死”住院治疗，但在投保时未如实告知此事。

      更让郭女士感到困惑的是，据她所述，保险公司的理赔员在沟通中甚至明确表示，建议家属去法院起诉保险公司，“并说‘估计会赢，之后再理赔’”。

      家属质疑：意外险为何追究既往病史？

      对于保险公司的拒赔理由，郭女士及其家人表示完全无法接受。

      “我父亲买的是‘人身意外伤害保险’，重点是保障‘意外’，”郭女士情绪激动地提出质疑，“他这次是因为突发心脏病猝死，属于保单里明确写明的保障范围。他很多年前的脑梗病史，和这次心脏猝死有什么直接关系？难道几年前得过脑梗，现在就不能突发心脏病了吗？”

      郭女士反复查看保单，认为保险公司的拒赔理由过于牵强。“如果是因为旧病‘脑梗’复发导致事故，保险公司拒赔我们或许还能理解。但现在是明确诊断为‘心脏病猝死’，一个意外险为什么要揪住好几年前的、不同种类的病史不放？这难道不是想方设法拒赔吗？”

      焦点分析：意外险中的“猝死”与“健康告知”

      此案的争议焦点主要集中在两个方面：

     第一，“猝死”是否属于意外险的保障范围？ 传统意义上，意外险强调“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件。而“猝死”通常被医学界视为因自然疾病导致的突然死亡。近年来，为满足市场需求，不少意外险产品会将“猝死”作为一项特别约定或附加责任写入合同，但这通常有严格的界定和限制。本案中，保单明确将“突发心脏病身故或猝死”列入投保范围，是保险公司需要履行责任的核心依据。

      第二，既往病史未告知是否影响合同效力？ 根据《保险法》规定，投保人负有如实告知义务。如果投保人因故意或重大过失未告知足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费的重要事实，保险公司有权解除合同。本案的关键在于，郭什良2020年的“脑梗死”病史，是否与2025年因“心脏病”猝死存在直接的、足以影响承保决定的医学关联，这需要专业的医学鉴定和法律认定。

      行业观察：保险理赔的“高门槛”与消费者信任

      这起纠纷也折射出保险行业长期存在的一些问题。一方面，消费者对于保险条款，尤其是免责条款和健康告知要求理解不足，容易在理赔时陷入被动。另一方面，保险公司在销售环节有时未能尽到充分的提示和明确说明义务，而在理赔环节则设置较高门槛，损害了消费者信任。

      保险公司理赔员“起诉就能赢”的说法，更显得不合常理。如果事实清晰、理赔依据充分，保险公司为何不主动履行赔付责任，反而要让消费者耗费时间精力通过诉讼解决？这种“不诉不赔”的做法，无形中提高了消费者维权成本。

      最新进展与呼吁

      目前，郭女士一家正在咨询律师，准备通过法律途径维护自身权益。他们呼吁保险公司能够本着契约精神，重新审视此案，给出一个公平、合理的处理方案。

       同时，此案也提醒广大消费者，在购买保险产品时，务必仔细阅读条款，特别是保险责任、责任免除以及健康告知部分，确保对自身的权利义务有清晰认知，从源头上减少理赔纠纷的发生。

     对于此事后续进展，本报将持续关注

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